SETTORE ELETTORALE
TEL.: 099 5620272 FAX 099 5620216
elettorale@comune.grottaglie.ta.it 

 

DOMANDA ISCRIZIONE NELL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE

Compilare la scheda tra il 1 e il 30 Novembre 2018 alla c.a. del Sig. SINDACO del Comune di GROTTAGLIE

* Tutti i campi sono obbligatori

 
         
Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome):   C.F. (codice fiscale):

residente in questo Comune, CHIEDE  ai sensi dell’art. 1 L. n. 95/89, come modificato dall’art. 9 L. n. 120/99, di essere inserito/a nell’Albo di cui all’oggetto, per adempiere funzioni di Scrutatore di Seggio Elettorale, in occasione di consultazioni elettorali. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità di:

         
a) essere nato/a a (comune-provincia):   in data (gg/mm/aaaa):
         
b) essere residente in (indirizzo-civico):   Comune: GROTTAGLIE
Telefono:   e-mail:
         
c) essere iscritto/a nelle liste elettorali di questo Comune
         
d) essere in possesso del titolo di studio di:
         
conseguito in data:      
presso l'Istituto (Nome-Sede)      
         
e) esercitare la professione / essere nella condizione di :
         
f) non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli art. 38 del T.U. n. 361/57 e 23 del T.U. n. 570/60 e cioè:
- di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
- di non essere in servizio nelle Forze Armate;
- di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
- di non essere segretario comunale nè dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l’ Ufficio Elettorale Comunale;
         
g) di aver svolto in precedenti consultazioni elettorali la funzione di (selezionare la voce che interessa:
vice presidente ; segretario ; scrutatore .
         


Informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.n°196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. 
Il Comune di Grottaglie informa l’Ente che i suoi dati personali: saranno raccolti e trattati esclusivamente per rispondere al procedimento in oggetto; che i dati potranno essere comunicati solo ai responsabili ed agli incaricati del procedimento;  che sono garantiti al richiedente i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. 196/2003;

Consenso al trattamento dei dati personali
Il richiedente previamente informato in merito al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art.23 del D.Lgs. 196/2003, autorizza il Comune di Grottaglie a raccogliere e trattare i propri dati personali esclusivamente per l’espletamento del procedimento indicato in oggetto


         

NON DIMENTICARE DI STAMPARE IL PROMEMORIA CHE AVRA' VALORE DI RICEVUTA
(In caso di presentazione di più domande da parte dello stesso soggetto sarà considerata valida l'ultima inviata)


 

Torna indietro