SETTORE ELETTORALE
TEL.: 099 5620272 FAX 099 5620216
elettorale@comune.grottaglie.ta.it 

 

DOMANDA ISCRIZIONE NELL’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE

Compilare la scheda tra il 1 e il 31 Ottobre 2017 alla c.a. del Sig. SINDACO del Comune di GROTTAGLIE

* Tutti i campi sono obbligatori

 
         
Il/La Sottoscritto/a (cognome e nome):   C.F. (codice fiscale):

residente in questo Comune, CHIEDE  ai sensi dell’art. 1 L. 21 marzo 1990 n. 53 di essere inserito/a nell’Albo di cui all’oggetto, per adempiere funzioni di Presidente di Seggio Elettorale, in occasione di consultazioni elettorali. A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità di:

         
a) essere nato/a a (comune-provincia):   in data (gg/mm/aaaa):
         
b) essere residente in (indirizzo-civico):   Comune: GROTTAGLIE
Telefono:   e-mail:
         
c) essere iscritto/a nelle liste elettorali di questo Comune
         
d) essere in possesso del titolo di studio di:
         
conseguito in data:      
presso l'Istituto (Nome-Sede)      
         
e) esercitare la professione / essere nella condizione di :
         
f) non trovarsi in nessuna delle condizioni previste dagli art. 38 del T.U. n. 361/57 e 23 del T.U. n. 570/60 e cioè:
- di non aver superato il settantesimo anno di età;
- di non essere dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
- di non essere in servizio nelle Forze Armate;
- di non essere medico provinciale, ufficiale sanitario, medico condotto;
- di non essere segretario comunale nè dipendente comunale addetto o comandato a prestare servizio presso l’ Ufficio Elettorale Comunale;
         
g) di aver svolto in precedenti consultazioni elettorali la funzione di (selezionare la voce che interessa:
vice presidente ; segretario ; scrutatore .
         


Informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.n°196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. 
Il Comune di Grottaglie informa l’Ente che i suoi dati personali: saranno raccolti e trattati esclusivamente per rispondere al procedimento in oggetto; che i dati potranno essere comunicati solo ai responsabili ed agli incaricati del procedimento;  che sono garantiti al richiedente i diritti di cui all’art.7 del D.Lgs. 196/2003;

Consenso al trattamento dei dati personali
Il richiedente previamente informato in merito al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art.23 del D.Lgs. 196/2003, autorizza il Comune di Grottaglie a raccogliere e trattare i propri dati personali esclusivamente per l’espletamento del procedimento indicato in oggetto


         

NON DIMENTICARE DI STAMPARE IL PROMEMORIA CHE AVRA' VALORE DI RICEVUTA


 

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